По поводу цирроза печени существуют определенные мифы и заблуждения. Основываясь на таких заблуждениях, некоторые больные к лечению цирроза относятся, мягко говоря, легкомысленно. Я бы сказала, что их лозунгом могли бы быть слова: «Не так страшен черт, как его малюют». Другая категория больных ожидает чуда полного исцеления от применения лихо рекламируемых лекарственных препаратов. Чтобы развеять этот туман, давайте разбираться.

Прежде, чем выяснять, что такое цирроз, давайте разберемся, что такое печень. Это самая крупная железа пищеварительной системы и в организме она одна единственная. Как она выглядит, не знают, наверное, только дети. Расположена она в правом подреберье. Со стороны её верхней части можно видеть, что печень имеет две доли. Со стороны нижней части к печени прилегает желчный пузырь, а рядом с ним в глубокой борозде находятся ворота печени, в которых проходят крупные кровеносные сосуды (печеночная артерия воротная вена), лимфатические сосуды, нервы и желчные протоки. Печень – это своеобразная фабрика в организме. В ней происходят обменные процессы белков, жиров, углеводов и многих гормонов. Печень оказывает влияние на свертывание крови, производя факторы свертывания крови и фибриноген. Кроме этого, очень большую роль печень играет в процессе пищеварения. Печень выполняет желчеобразовательную и желчевыделительную функции. Но и это ещё не всё. Печень способна предохранять организм от действия токсических веществ, которые поступают извне и производятся самим организмом и эта её способность имеет огромное значение для сохранения жизни человека.

А теперь вернемся к циррозу. Эта болезнь не столь молода, как может показаться вначале. Термином «цирроз» в 1918 году было названо заболевание, характерной особенностью которого была сморщенная и уплотнённая печень рыжего цвета.

По сути, цирроз – это разрушение ткани печени. В этот патологический процесс вовлекается вся ткань органа. Заболевания, которые приводят к циррозу, "убивают" гепатоциты – клетки печени. Развивается некроз (омертвение) ткани печени, вследствие чего печень воспаляется. Но так как печень обладает хорошей способностью к регенерации, она и старается восстанавливаться по мере гибели клеток. Воспаление в свою очередь является причиной возникновения рубцовой ткани на печени, которая и заменяет погибшие клетки печени. В результате всех этих процессов изменяется нормальная структура печени и образуются фиброзные узлы, а печень перестает выполнять свои функции. Все это вместе взятое приводит к хронической печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Причины цирроза

Самой частой причиной развития цирроза являются вирусные гепатиты. Доля вирусных циррозов составляет до 40% от их общего числа. На скорость развития вирусного цирроза печени влияет возраст больного (чем старше возраст пациента, тем быстрее прогрессирует болезнь); употребление алкоголя (темпы развития цирроза увеличиваются в 10 раз); инфицирование двумя разными вирусами гепатита; инфицирование вирусом иммунодефицита человека. В связи с тем, что печень обладает хорошими компенсаторными способностями, клинические проявления, по сравнению с морфологическими (клеточными) изменениями, запаздывают. Поэтому цирроз печени, вызванный вирусным гепатитом, в течение многих лет остается не распознанным и проявляется уже в терминальной стадии.

Второй по частоте причиной развития цирроза печени является алкоголизм. Если вы обманываете себя, говоря, что качественные алкогольные напитки печени не вредят, то я советую вам снять шоры с глаз и посмотреть правде в глаза. В любом алкогольном напитке, даже самом качественном, содержится этанол и именно он убивает ткани печени, вызывая их замену на коллаген. Вероятность развития цирроза после 15-летнего пьянства в 8 раз выше, чем после 5-летнего. И, я думаю, становится понятно, почему мужчины страдают этим заболеванием чаще, чем женщины.

Далее в этот список входят:

Генетически унаследованный цирроз. Эта форма цирроза ведет к накоплению токсичных веществ, которые разрушают печень. Пациенты наследуют от родителей способность поглощать избыточное количество железа (гемохроматоз) или меди (болезнь Вильсона) из пищи. Со временем металлы накапливаются в организме, и это становится причиной развития необратимых процессов в печени.

Первичный биллиарный цирроз. Одно из проявлений патологии в иммунной системе человека, встречается преимущественно у молодых женщин. В результате этого отклонения блокируются желчные протоки в печени, что приводит к ее разрушению. Заболевание вызывается аутоиммунным поражением клеток желчных протоков небольшого диаметра. Одним из первых признаков болезни является рост активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Частые ранние симптомы — это зуд и повышенная утомляемость. Нередко первичный биллиарный цирроз возникает вместе с аутоиммунным тиреоидитом Хашимото.

Первичный склерозирующий холангит. Достаточно редкое заболевание, которое встречается у пациентов с язвенным колитом. Оно приводит к инфицированию желчных проток, повреждению тканей и развитию цирроза.

Аутоиммунный гепатит. Чрезмерная иммунная активность организма, которая приводит к воспалительным процессам тканей печени.

Рождение младенцев без желчных протоков.

Лекарственные поражения печени, провоцирующие развитие цирроза.

Кроме вышеперечисленных, причиной развития цирроза могут быть некоторые паразитарные и инфекционные заболевания (например, эхинококкоз, бруцеллез, токсоплазмоз).

Симптомы цирроза печени

Цирроз печени опасен тем, что его признаки могут отсутствовать на ранних стадиях заболевания или некоторые симптомы могут быть неспецифическими. То есть по этим неспецифическим симптомам нельзя судить о том, что больна именно печень, поэтому больные игнорируют их. Примером может служить астенический синдром. Больной жалуется на слабость, повышенную утомляемость, сонливость, снижение работоспособности, которые «списывает» на усталость, стрессы, недосыпание и так далее. Но подобное состояние не вызывает беспокойства, так как считается нормальным и больной к врачу не обращается.

К таким же неспецифическим симптомам относятся снижение памяти, отсутствие прежней сообразительности, нежелание что-либо делать.

Клинически же цирроз печени проявляется по-разному. Это зависит от того, как быстро развивается процесс, степени печеночной недостаточности и выраженности портальной гипертензии.

Самым специфичным симптомом является пожелтение кожи (желтуха). Также желтеют белки глаз. Происходит это из-за повышенного содержания билирубина в крови.

Для цирроза в ранней стадии развития характерно появление на сухой коже сосудистых «звёздочек» которые располагаются в области плечевого пояса, покраснение ладоней и кончиков пальцев – так называемые печёночные ладони. Иногда отмечаются ярко-красная окраска слизистых оболочек рта и «лакированные» губы с гладким краем. Все эти проявления связаны с повышенным количеством эстрогенов и серотонина в крови. Кроме этого типичным симптомом для цирроза печени у мужчин является гинекомастия – увеличение молочных желез.

К разряду этих симптомов относятся побледнение ногтей и развитие "барабанных палочек", которые особенно часто встречаются при биллиарных циррозах печени. Очень характерен внешний вид больного: цвет кожи всегда грязно-серый, тёмный, настолько специфичный, что не позволяет сделать иных предположений. К поздним знакам относят ещё и самые разнообразные эндокринные расстройства.

Больные циррозом жалуются на боли в эпигастральной области, вздутие живота, диспепсические расстройства, потерю веса. У них легко образуются синяки вследствие сокращения производства факторов свертывания крови в больной печени. У больных алкогольным циррозом мужчин рано снижается потенция, а женщин беспокоят сбои в менструальном цикле.

В более поздней стадии развития болезни у больного наблюдается потемнение мочи, она становится бурой, мутноватой, как нефильтрованное пиво, а кал становится светлее, чем обычно. Сначала это бывает эпизодически, но затем принимает постоянный характер. Кроме этого, появляется геморрой, которого раньше не было, и наблюдаются периодические кровотечения из геморройных узлов, начинают постоянно кровить десны.

Следует сказать отдельно об алкогольном циррозе печени.

Течение алкогольного цирроза печени относительно доброкачественное. Для него характерно такое осложнение, как ранняя портальная гипертензия. Отмечается системность поражения: страдает не только печень, но также центральная и периферическая нервная система, мышечная и кровеносная система и др. Появляются периферические невриты, снижается интеллект, атрофируются мышцы и чаще всего плечевого пояса. Отмечается резкое похудание, тяжелый гиповитаминоз, нарушается работа сердечной мышцы. Часто страдает желудочно-кишечный тракт (гастрит, язва желудка, панкреатит) и почти всегда отмечаются железодефицитная и B-12 дефицитная анемии.

Причиной анемии при алкогольном циррозе печени является следующее:

• большой недостаток витаминов (нередко анемия гиперхромная, макроцитарная, недостаток витамина В12)
• дефицит железа
• токсическое влияние этанола на печень
• кровотечение из варикозно-расширенных вен ЖКТ. Кроме того, часто наблюдается гиперлейкоцитоз, замедленноеСОЭ, но может быть и ускоренное; гипопротеинемия.

Алкогольный цирроз печени - это уже конечная стадия заболевания. Предшествуют же ей жировая дистрофия печени и алкогольный гепатит.

Жировая дистрофия печени

Клинически жировая дистрофия печени у большинства больных протекает бессимптомно, хотя именно на этой стадии поражение печени обратимо! Увеличенная печень мягкой консистенции выявляется либо случайно, либо при жалобах на периодические боли в правом подреберье. Подтверждается диагноз при биохимическом исследовании крови и проведении УЗИ.

Алкогольный гепатит

Проявления алкогольного гепатита могут варьироваться от увеличения печени до печеночной недостаточности, которая заканчивается печеночной комой и смертью. Признаки его разнообразны и включают плохой аппетит, тошноту, рвоту, похудание, снижение умственных способностей, кишечное кровотечение, увеличение печени, чувство тяжести в правом подреберье. Возможно появление желтухи, наличие «сосудистых звездочек», покраснение ладоней. Течение алкогольного гепатита и прогноз для срока жизни зависят от тяжести нарушения функции печени и времени начала лечения.

Алкогольный цирроз

Компенсированный алкогольный цирроз может сопровождаться незначительно выраженной тошнотой, общей слабостью, повышенной утомляемостью.

При терминальной стадии болезни у пациентов возникают осложнения: желтуха, отеки, асцит, кровотечения, расстройства сознания. В таком случае лечение цирроза в большей части представляет собой - лечение его осложнений.

Прогноз при алкогольном циррозе печени гораздо лучше, чем при других формах цирроза, и во многом зависит от того, сможет ли больной преодолеть алкогольную зависимость.

Осложнения при циррозе печени

В последней стадии цирроза при его декомпенсированном течении развиваются такие тяжелые осложнения, как кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, развитие «гепатогенных» язв желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная кома, напряженный асцит, спонтанный бактериальный перитонит, рак печени.

Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

При циррозе печени нарушается нормальный кровоток через печень, что в свою очередь приводит к формированию различных перитоков. Из них наиболее клинически значимыми являются варикозно-расширенные вены пищевода. Именно они, в значительной мере влияют на смертность при циррозе печени. Самое страшное при этом то, что такое формирование не сопровождается симптоматикой. И так как симптомы отсутствуют, то первое кровотечение становится для больного неожиданностью. Именно поэтому, а также для своевременного выявления гепатогенных язв, больным циррозом печени необходимо проведение периодических эндоскопических исследований пищевода и желудка. После первого кровотечения крайне высок риск рецидива, особенно в течение первой недели и остается высоким в течение трех месяцев.

Гепатогенные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нарушение кровотока через печень вызывает также расширение капилляров и венозных сосудов во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Это приводит к формированию микроартериовенозных перитоков без признаков воспалительных изменений. Такое состояние называется «портальная гастропатия». На фоне портальной гастропатии возможно возникновения острых эрозий и появления острых язв на слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут также явиться источником кровотечения. Легкая портальная гастропатия, как правило, не требует специального лечения.

Печеночная энцефалопатия и печеночная кома.

Под этими понятиями понимают различные интеллектуальные, нейро-мышечные нарушения и нарушение мыслительных процессов. Эти нарушения сами больные, на начальных стадиях их проявления, расценивают как депрессию, снижение интереса к жизни, снижение внимания, потерю интереса к окружающему миру, ухудшение памяти. Возможны и более грозные проявления: изменение речи (становится «вязкой»), изменение почерка, характера движений тела (как у пьяного или наркомана), кратковременные периоды возбуждения, сменяющиеся постоянной сонливостью. Самым серьезным проявлением печеночной энцефалопатии является печеночная кома.

Печеночная энцефалопатия представляет собой потенциально обратимое нарушение функции головного мозга, и значительно уменьшается при проведении специального лечения и улучшении функции печени.

Признаками первой стадии печеночной энцефалопатии являются нарушения сна и настроения, периоды эйфории, нарушение концентрации внимания, беспокойство, раздражительность, немотивированный страх, нарушение письма, дрожание пальцев рук.

Во второй стадии отмечаются нарушения личности, дезориентация во времени и месте, слабость, гримасничанье, нарушении даже кратковременной памяти, зевота, крупное дрожание кистей рук.

В третьей и четвертой стадиях происходят также нервно-мышечные изменения, выраженные нарушения сознания, и развивается кома.

Напряженный асцит

Появление жидкости в брюшной полости- асцита, связано с происходящими при циррозе печени морфологическими перестройками ее структуры, изменениями кровотока в печени и с метаболическими изменениями при нарушении функции печени.

Результаты многочисленных исследований указывают на то, что сама печень является местом образования асцита. Асцитическую жидкость объемом менее 2 литров, особенно у тучных людей зачастую можно обнаружить только при выполнении ультразвукового исследования живота. Однако, важно помнить, что наличие асцита не является прямым доказательством цирроза печени. Прежде всего у таких больных необходимо исключить наличие злокачественных опухолей различной локализации.

Больные циррозом печени с асцитом, по статистике, имеют меньшую продолжительность жизни, по сравнению с пациентами без этого осложнения.

Важно то, что большое количество жидкости в животе при напряженном асците сопровождается нарушениями дыхания и может приводить к дыхательной недостаточности. Так как асцитическая жидкость ограничивает движение главной дыхательной мышцы - диафрагмы, происходит внутрилегочное перераспределение крови из артериол в венулы в обход дыхательных альвеол. Для уменьшения дыхательной недостаточности такие больные вынуждены спать полусидя, и ограничивать свои передвижения. А вертикальное положение тела в свою очередь повышает тонус симпатической нервной системы, ведет к уменьшению фильтрации в почках и увеличению обратного всасывания натрия в канальцах почки, что уже в свою очередь ведет к увеличению асцита. Так патологический круг замыкается!

Инфекционные осложнения

Общая частота инфекционных заболеваний на далеко зашедших стадиях цирроза печени приближается к 47%. Самыми значимыми являются спонтанный бактериальный перитонит (30%), пневмония (20%) и инфекции мочевых путей (25%). У больных появляется повышение температуры тела, боли в животе и нарастают проявления печеночной энцефалопатии.

Рак печени

Вирусы гепатита и алкоголь играют основную роль в развитии рака печени (B.Stadler). Опухоль развивается на фоне активного цирроза печени (активное воспаление), сопровождающегося ускоренной сменой гепатоцитов.

Лечение цирроза печени

Первое - это охранительный режим. Больные не требуют строго постельного режима, но исключается всякая физическая нагрузка (чрезмерная), т.к. она резко повышает метаболизм в печени, что в патологических условиях может быть неблагоприятным фактором. Когда же имеется портальная гипертензия, выраженный варикоз вен пищевода или геморроидальных вен, больных нужно оградить от малейших усилий, которые могут оказаться роковыми.

Диета должна быть полноценной, содержащей 2 гр. Белка на 1 кг массы тела больного, жиров - до 1,5 гр./кг. массы тела больного, при чём 50% из них растительного происхождения, 400-500 гр. углеводов

Необходимо насытить организм витаминами (В2,В6,В12, фолиевая кислота).При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения.

Лекарственная терапия

Эссенциам улучшает функциональное состояние гепатоцитов, уплотняет патологические мембраны клеток. Продолжительность приёма не менее двух месяцев.

Силимарин (легалон, карсил) улучшает обменные процессы, так же показан на всех этапах развития патологического процесса в печени.

Силибор по механизму действия близок к силимарину. Это продукт растительного происхождения.

Катерген (цианиданол-3) относится к антиоксидантам. Он ингибирует перекисное окисление липидов, связывает свободные радикалы, нормализует функцию лизосом гепатоцитов, уменьшает явление кишечной интоксикации.

Группа безбелковых печёночных гидролизаторов (сирепар, прогепар, рипазон) заслуживает особого внимания. Эти препараты способствуют регенерации паренхимы печени, предупреждают жировую инфильтрацию, обладают детоксицирующим действием, устраняют печёночную гипоксию, однако их не рекомендуют принимать при активном процессе.

Для повышения эффективности терапии используется комбинация альфаинтерферона с другими противовирусными препаратами (рибавиранол), иммуностимуляторами.

Витамины В-2, витамин В-12.

Комбинация цитостатина имурана (изатиоприна) и - при циррозе печени невирусного происхождения сохраняет актуальность самостоятельная терапия преднизолоном 30-40 мгр/сут, курс не менее 1 года.

При первичном биллиарном циррозе дополнительно используют холестирамин (4 гр в молоке), жирорастворимые витамины: К, D, А, препараты кальция, делают попытки коррекции иммунных нарушений Д-пеницилламином.

Трансплантация печени - частота пересадки печени примерно 7 % от всех пересадок у взрослых и 29% у детей. Выживаемость в течении года достигла 60-75% у взрослых, а у детей -90%. Наибольшая продолжительность жизни у больных оперированных по поводу цирроза печени, составила 8 лет.

Наталья Новицкая 05 мая 2010 года